Una alternativa para definir operativamente las obligaciones médicas desde el punto de vista ético ha sido el abordaje mediante principios, es decir, mediante declaraciones que establecen criterios generales útiles para guiar las decisiones clínicas. Se trata de afirmaciones prima facie, o a primera vista, sobre lo correcto y lo bueno, cuya principal característica es que no tienen una jerarquía establecida: son preceptos que deberían respetarse en todos los casos de decisión médica, en la mayor medida posible, pero que, cuando colisionan debido a las características propias del caso, obligan a escoger, para guiar la decisión, el principio o los principios que mejor aplicabilidad tengan, atendiendo a las circunstancias del caso y a las consecuencias previsibles de las decisiones propuestas.
Respecto de la atención médica en México, el artículo 9 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica establece que “la atención médica deberá llevarse a efecto de conformidad con los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica”; sin embargo, no especifica cuáles son dichos principios. Por ello conviene señalar las definiciones que se hacen al respecto en el artículo 2°, fracciones XV y XVI, del Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico:
“XV. Principios científicos de la práctica médica (LEX ARTIS MEDICA): Son el conjunto de reglas para el ejercicio médico contenidas en la literatura universalmente aceptada, en las cuales se establecen los medios ordinarios para la atención médica y los criterios para su empleo; XVI. Principios éticos de la práctica médica: Son el conjunto de reglas bioéticas y deontológicas universalmente aceptadas para la atención médica”.
En ese tenor, dependiendo de la teoría ética que se utilice, existen múltiples principios que pueden aplicarse a la toma de decisiones en medicina, entre los que pueden mencionarse los siguientes.
La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, mencionada previamente, recomienda respetar, en síntesis, los siguientes principios:
- la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales;
- la beneficencia;
- la autonomía y la responsabilidad individual;
- el consentimiento;
- la vulnerabilidad humana y la integridad personal;
- la privacidad y la confidencialidad;
- la igualdad, la justicia y la equidad;
- la no discriminación y la no estigmatización.
La Comisión Nacional de Bioética, en el Código de Bioética para el Personal de Salud, señala que los principios éticos que orientan la práctica médica se han recopilado a lo largo de la historia en forma de códigos y juramentos profesionales, siendo el más conocido —y el que más ha influido en la medicina occidental— el Juramento Hipocrático, cuyo aspecto ético principal es que el médico debe actuar siempre en beneficio del paciente, resumido en dos componentes: “no haré daño” y “actuaré en beneficio del enfermo”.
La Guía nacional para la integración y el funcionamiento de los Comités de Ética en Investigación (2016) señala: “Toda investigación que involucre seres humanos debe llevarse a cabo de acuerdo con normas éticas universalmente reconocidas. A fin de reducir al mínimo la posibilidad de causar daño, se han establecido una serie de principios éticos que deben acatar los protocolos de investigación: respeto de la autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia, reflejados en las guías y lineamientos nacionales e internacionales. Estos principios, sin embargo, no son limitativos: es necesario complementarlos con otros aspectos éticos propios de la investigación, como son la integridad científica, la confidencialidad en el manejo de información sensible o el valor social de la investigación”.
Principialismo de Beauchamp y Childress
La versión más conocida de los principios éticos es la que contiene la propuesta elaborada por Tom L. Beauchamp y James F. Childress en su libro clásico Principios de Ética Biomédica, que en términos coloquiales se conoce como principialismo. Señala cuatro principios fundamentales: el respeto a la autonomía de las personas, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia. Para estos autores, los principios no tienen una jerarquía establecida ni un orden fijo entre ellos, por lo que, para decidir cuál debe tener mayor peso en un caso concreto, el sujeto moral debe determinar su obligación de hecho, realizando el mayor bien posible a la vista de las circunstancias y de las consecuencias previsibles de las diversas opciones de actuación. A continuación se resumen las principales características de estos cuatro principios.
Principio de respeto a la autonomía. Existen dos requisitos esenciales para la autonomía: la libertad (independencia de influencias controladoras) y la agencia (competencia o capacidad de acción intencional). Un individuo es competente para tomar una decisión si tiene la capacidad de entender la información, de emitir un juicio sobre ella a la luz de sus valores y de un objetivo determinado, y de comunicar libremente sus deseos a quienes lo atienden. En el contexto de la atención médica, se considera competente a una persona que entiende el procedimiento terapéutico o de investigación propuesto, que puede deliberar sobre los riesgos y beneficios implicados y tomar una decisión a la luz de esa deliberación; si no puede hacerlo, su competencia es cuestionable.
Una persona actúa voluntariamente si decide una acción sin estar controlada por otra persona (aunque la voluntariedad también puede disminuir por una enfermedad debilitante, por enfermedades psiquiátricas o por adicciones). No todas las influencias de otras personas son controladoras: si el médico coacciona amenazando, incurre en una conducta reprochable; si en cambio trata de persuadir sin intentar obligar a la paciente, su conducta resulta éticamente aceptable. La representación objetiva de este principio es el consentimiento informado, integrado por los siguientes elementos: competencia, revelación de información, entendimiento, voluntariedad y decisión.
Principio de no maleficencia. Este principio impone la obligación de no dañar a otros (primum non nocere). El término “daño” se refiere a las afectaciones injustificadas al interés de otra persona. Si se trata de una afección a la salud consecuencia de un acto médico debidamente justificado, no se trata de un daño, sino de una complicación o un riesgo inherente al procedimiento. Beauchamp y Childress se concentran en el daño físico —especialmente dolor, incapacidad, sufrimiento y muerte—, pero también les preocupa el daño mental. Las reglas específicas de este principio son: no matar, no causar sufrimiento o dolor, no incapacitar, no ofender y no privar a otros de las cosas buenas de la vida. Son reglas prima facie, no absolutas.
Las obligaciones de no maleficencia incluyen no solamente la acción de no dañar, sino también la de no poner en riesgo de daño. El cuidado debido implica tomar las medidas suficientes y adecuadas para prevenir el daño, según lo que las circunstancias exigirían a una persona razonable. La negligencia es la ausencia de ese cuidado debido en los profesionales; incluye apartarse de los estándares que determinan el cuidado debido en circunstancias específicas.
Vale la pena mencionar, en este tema, la Teoría del doble efecto, relacionada con los efectos intencionales y los efectos previsibles de una acción. Los requisitos que exige este principio para que se justifique un acto son:
- El acto debe ser bueno o, al menos, neutro moralmente.
- La intención del agente debe ser el efecto bueno; el efecto malo puede ser previsible, tolerado o permitido, pero no intencionado.
- El efecto malo no debe ser un medio para lograr el efecto bueno.
- El efecto bueno debe sobrepasar el peso del efecto malo, es decir, el efecto malo previsible solo es permisible si existe una razón proporcionada que compense permitirlo (proporcionalidad).
Principio de beneficencia. Se refiere a la obligación moral de actuar en beneficio de otros. Sin embargo, no siempre coincide lo que el médico y la paciente consideran benéfico. Cuando el médico trata de imponer su concepción de lo bueno sobre la paciente, ocurre lo que los autores definen como paternalismo: la anulación intencional de una preferencia o acción de otra persona, en la que quien la obstaculiza justifica su actuar apelando al objetivo de beneficiar o prevenir un daño a la persona cuyas preferencias está limitando. Los actos de paternalismo pueden tomar la forma de influencia, engaño, mentira, manipulación u ocultamiento de información, así como coerción y fuerza; todos ellos restringen las elecciones autónomas.
El paternalismo suave consiste en actos de beneficencia que protegen a la paciente y promueven sus intereses en los casos en que el ejercicio de su autonomía está comprometido —como en la depresión o la drogadicción—; en esos casos no hay conflicto entre autonomía y beneficencia, porque la autonomía está disminuida, y por ello los autores consideran justificada la restricción. El paternalismo duro, en cambio, incluye intervenciones que buscan evitar un daño o beneficiar a una persona ante acciones riesgosas, aunque estas sean informadas, voluntarias y autónomas; aquí la persona no acepta los valores utilizados para definir su mejor interés.
En esta sección se incluye también la valoración riesgo-beneficio de los procedimientos propuestos. El riesgo se refiere a un posible daño futuro, que se cuantifica en términos de probabilidad de aparición y magnitud del daño; el beneficio, en medicina, generalmente se refiere a la vida o la salud. El análisis de riesgo-beneficio es, entonces, una proporción entre la probabilidad y magnitud anticipadas de un beneficio y la probabilidad y magnitud anticipadas de un daño; de ahí se origina la gestión del riesgo, es decir, las intervenciones individuales o institucionales para controlarlo.
Principio de justicia. El concepto de justicia se interpreta como un tratamiento justo, equitativo y apropiado respecto de lo que es debido a las personas. Los estándares de justicia se necesitan siempre que las personas merecen beneficios o cargas dadas sus circunstancias particulares. Quien reclama justicia tiene, a la vez, un derecho y un deber; una injusticia implica un acto u omisión que niega a alguien los recursos o la protección a los que tiene derecho.
El término justicia distributiva se refiere a la distribución justa y equitativa, determinada por normas justificadas que estructuran los términos de la cooperación social; este enfoque incluye las políticas para repartir los beneficios y las cargas —la propiedad, los recursos, los impuestos, los privilegios y las oportunidades— e incluye también los derechos civiles y políticos.
Existen múltiples principios de justicia: uno formal y varios materiales. El principio formal de justicia, o principio de equidad formal (Aristóteles), señala que los iguales deben ser tratados igual y los desiguales, desigualmente. Los principios materiales de justicia especifican las características relevantes para un tratamiento equitativo —se llaman materiales porque identifican las propiedades sustantivas de la distribución—. Los principios generales materiales de justicia distributiva señalan que, para cada persona, la distribución puede regirse por:
- igual compromiso o participación para todos;
- lo que corresponda de acuerdo con su necesidad;
- lo que corresponda de acuerdo con su esfuerzo;
- lo que corresponda de acuerdo con su contribución;
- lo que corresponda de acuerdo con su mérito;
- lo que corresponda de acuerdo con los principios de intercambio del libre mercado.
Los autores señalan que no existe impedimento para aceptar más de uno de estos principios, y que algunas teorías de justicia los aceptan todos como válidos: se consideran prima facie y deben interpretarse tomando en cuenta el contexto de los bienes disponibles. Muchas sociedades usan varios de ellos a la vez.
Estos cuatro principios —autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia— son, en la práctica, el lenguaje común con el que se analiza, en una Opinión Técnica Médica o un Dictamen Médico Pericial, si la actuación de un profesional de la salud fue éticamente correcta frente a una paciente y a las circunstancias específicas de su caso.